13+ Contoh Surat Pernyataan Terbaru

14+ Contoh Surat Pernyataan : Lamaran Kerja, kesanggupan, CPNS Dll (Lengkap)

Contoh Surat Pernyataan – Membuat surat pernyataan tak semudah yang dibayangkan. Hal ini dikarenakan ada beberapa format yang harus dipenuhi. Pertama yaitu pembukaan bagian tengah atas. Kedua yaitu isi pernyataan yang ingin disampaikan dan yang terakhir penutup berisi tanggal dan tempat dibuatnya surat. Berikut ini ada beberapa contoh surat pernyataan terbaru untuk berbagai keperluan:

Contoh Surat Pernyataan Lamaran Kerja

Contoh Surat Pernyataan Lamaran Kerja

Jombang, 04 Februari 2020

Perihal: Lamaran Kerja

 

Kepada yang Terhormat,

Bapak/Ibu Pimpinan Perusahaan Adi Jaya

di Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                   : Kirana Amalia

Alamat                                : Dsn. Jomban,  Ds. Jombang, RT 002 RW 002, Kab. Jombang

Pendidikan Terakhir       : S1 Akuntansi

Surat ini saya sampaikan untuk memberitahukan dan menyatakan bahwa berkas dan persyaratan yang dimiliki sudah sesuai dengan kriteria yang diinginkan oleh Bapak/Ibu Pimpinan Perusahaan Adi Jaya. Saya tidak memiliki kecacatan fisik maupun mental, riwayat penyakit apapun, tidak bertato, dan bersedia mentaati segala peraturan yang ditetapkan oleh perusahaan.

Saya juga sanggup bekerja secara tim dan individu, ditempatkan di divisi yang sesuai dengan kualifikasi pendidikan dan menerima segala konsekuensi yang ada.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya mengucapkan terima kasih.

Jombang, 04 Februari 2020

 

Kirana Amalia

Jika tidak cocok dengan contoh di atas, Anda bisa mencoba membuat surat pernyataan seperti contoh yang ada di bawah ini:

 

Surakarta, 10 April 2020

 

Perihal : Lamaran Kerja

 

Kepada yang Terhormat,

Bapak/Ibu Pimpinan Bengkel Ketok Magic

di Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                : Marga Rahman

Alamat                             : Jalan Maju Jaya No. 87, Kecamatan Surakarta, Kabupaten Surakarta

Pendidikan Terakhir    : S1 Teknik Mesin

Bahwasanya memberitahukan dan menyatakan jika ijazah dan persyaratan lainnya sudah sesuai dengan yang diminta Bengkel Ketok Magic. Saya sanggup bekerja baik secara individu maupun tim dengan tetap memperhatikan standar operasional yang berlaku. Saya juga bersedia menanggung akibat dari pekerjaan yang saya lakukan, baik secara moril maupun material.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya mengucapkan terima kasih.

Surakarta, 10 April 2020

Marga Rahman

Surat Pernyataan Kesanggupan

Surat Pernyataan Kesanggupan

SURAT PERNYATAAN

Surabaya, 06 Juni 2020

 

Perihal             : Pernyataan Kesanggupan Bekerja di PT. Media Nusantara Abadi

Lampiran          : –

 

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                            : Muhammad Hamdan Arafat

Tempat/Tanggal Lahir            : Surabaya, 10 Oktober 1995

Jenis Kelamin                           : Laki-Laki

Nomor KTP                               : 3517667658365596956

Alamat                                      : Jalan Tambak Asri Gang II Surabaya, Jawa Timur

Nomor Telepon                       : 089768976567

Melalui hadirnya surat ini, saya menyatakan kesanggupan saya untuk:

  1. Bersedia mentaati apa yang ditulis dikontrak dan tidak membatalkan di tengah jalan selama proses pelatihan dan pekerjaan berlangsung.
  2. Tidak menikah selama kurang lebih 2 tahun selama masa pelatihan.
  3. Taat, patuh, dan mengikuti semua petunjuk dan arahan selama berada di tempat pelatihan dan perusahaan.
  4. Tidak menjalin kontrak dengan pihak lain, kecuali PT Media Nusantara Abadi
  5. Disiplin dan datang tepat waktu serta memenuhi target yang ditetapkan oleh perusahaan.
  6. Tidak melanggar aturan dan hukum negara yang diberlakukan.
  7. Bersedia ditempatkan di divisi dan wilayah kerja manapun.

Dengan beberapa pernyataan di atas, saya pribadi sangat siap untuk menerima segala dampak baik ataupun buruk apabila tidak sesuai dengan apa yang ditulis di sini. Saya juga bersedia apabila perusahaan meninjau kembali dan memberikan tuntutan sesuai dengan hukum peradilan yang berlaku apabila beberapa poin di atas tidak dipenuhi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat. Saya menulisnya dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Atas perhatiannya, saya mengucapkan terima kasih.

Surabaya, 06 Juni 2020

 

Muhammad Hamdan Arafat

Surat Pernyataan Berkelakuan Baik

Surat Pernyataan Berkelakuan Baik

Contoh surat pernyataan berkelakuan baik biasanya diberikan oleh pihak desa yang memuat keterangan bahwa nama yang tertera memang benar warga setempat dan tidak pernah meresahkan. Surat pernyataan ini biasanya dibuat untuk pembuatan surat SKCK di kepolisian.

PEMERINTAH KOTA MALANG 

KECAMATAN LOWOKWARU

KELURAHAN KETAWANGGEDE

Jalan ……………………………………………………………………

 

SURAT KETERANGAN

No. …………………………………..

 

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 02 RW 09, Kelurahan Ketawanggede, Kecamatan Lowokwaru, Kota Malang dengan ini menerangkan bahwa:

Nama                                    : Firdaus Ahmad

Jenis Kelamin                     : Laki-Laki

Pekerjaan                            : Belum Bekerja

Tempat/Tanggal Lahir   : Malang, 29 Oktober 1995

Agama                               : Islam

Alamat                              : Jalan Kertorahayu RT 02 RW 09, Kelurahan Ketawanggede, Kecamatan Lowokwaru, Kota Malang

Bahwasanya orang di atas memang benar warga kami dan berkelakuan baik di masyarakat. Surat pernyataan ini digunakan untuk keperluan mengurus SKCK di Kepolisian.

Demikian pernyataan ini dibuat, agar bisa digunakan sebagaimana mestinya.

 

Malang, 05 Oktober 2019

Ketua RW 09                                                                                                    Ketua RT 02

 

…………………………                                                                                            …………………….

Mengetahui                                                                                                       Mengetahui

Camat Lowokwaru                                                                                         Lurah Ketawanggede

 

 

………………………………………                                                                              ………………………

Atau bisa juga dibuat secara mandiri dengan menambahkan materai 6.000 sebagai penanda kekuatan hukum yang tetap.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                                   : Nur Hanifah

Tempat dan Tanggal Lahir            : Malang, 02 Februari 1995

Alamat                                               : Jalan Soekarno Hatta No. 9 Kelurahan Panjaitan Kota Malang

Agama                                               : Islam

Dengan ini menyatakan:

  1. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat ketika bekerja di beberapa perusahaan.
  2. Tidak pernah melakukan tindakan kriminal baik yang disengaja maupun tidak disengaja.
  3. Tidak pernah memperoleh hukuman pidana yang disebabkan karena melanggar aturan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan pernyataan yang tidak benar, maka saya siap menanggung semua konsekuensi hukum yang berlaku.

 

Malang, 05 Februari 2020

Materai

 

Rp6.000,00

 

Nur Hanifah

Contoh Surat Pernyataan Kesalahan

Contoh-Surat-Pernyataan-Kesalahan

Tanoto Abadi

SURAT PERNYATAAN

No. …………………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                            : Nadia Ayu Rahayu

Tempat dan Tanggal Lahir      : Sukabumi, 09 Oktober 1995

Agama                                         : Islam

Alamat                                        : Jalan Medaeng No. 87, Kabupaten Sukabumi, Jawa Barat

Jenis Kelamin                          : Perempuan

Pekerjaan                                 : Kasir

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Adalah benar saya telah melakukan pencurian uang secara mandiri sebesar Rp250.000,00 di mesin kasir yang saya pegang.

Peristiwa tersebut terjadi pada hari Senin, tanggal 5 bulan Juni tahun 2020 di PT. Tanoto Abadi. Saya mengaku bersalah atas perbuatan yang sudah dilakukan dan berjanji tidak akan mengulanginya lagi. Apabila di kemudian hari ternyata saya melakukan kesalahan serupa, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai dengan hukum negara yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sadar, sehat wal afiat dan tidak mendapat paksaan dari pihak manapun. Kemudian pernyataan ini ditandatangani di PT. Tanoto Abadi tanggal 10 bulan Juni Tahun 2020 jam 12. 56 WIB.

 

Sukabumi, 10 Juni 2020

Yang Membuat Pernyataan                                                                   Mengetahui

………………………………….                                                                      ……………………….

Saksi-saksi kejadian:

  1. ………….
  2. …………..
  3. …………..

Selanjutnya yaitu contoh surat yang menjelaskan tentang kesalahan yang sudah dilakukan oleh seseorang, sifatnya merugikan pihak lain. Khususnya perusahaan atau lembaga. Inilah contohnya:

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                 : Giovanno Aditya

Alamat              : Jalan Kebun Anggrek Nomor 35, Kaliurang, Bogor

NIM                  : 6778795857

Jurusan            : Teknik Arsitektur

Dengan datangnya surat ini, saya memberikan pernyataan bahwasanya memang benar koordinator gerakan mahasiswa yang mengakibatkan kericuhan di luar universitas adalah saya dan rekan-rekan Himpunan Mahasiswa Teknik Arsitektur. Untuk itu, saya mohon maaf yang sebanyak-banyaknya sekaligus mengakui kesalahan yang diperbuat sehingga merugikan universitas.

Saya merasa bersalah dan siap untuk mendapatkan hukuman dari pihak universitas. Saya bersama rekan-rekan berjanji untuk tidak mengulanginya lagi dan berkegiatan yang lebih terarah dan positif.

Demikian pengakuan kesalahan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tidak dipaksa oleh pihak manapun. Terimakasih atas perhatian dan kesediaannya.

Bogor, 20 Februari 2020

 

Hormat saya,

 

Giovanno Aditya

(6736378675)

Surat Pernyataan Bebas Narkoba

Surat Pernyataan Bebas Narkoba

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                                   : Yayan Supriyatna

Tempat dan Tanggal Lahir             : Maluku, 10 Februari 1994

Alamat                                                : Jalan Pelita Harapan No. 45, Maluku

Agama                                                : Kristen

Dengan datangnya surat ini, saya menyatakan bahwasanya tidak pernah berurusan dengan narkotika dan obat-obatan yang terlarang dalam bentuk apapun, termasuk penggunaan alatnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat hal yang tidak sesuai, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum atau non hukum. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

 

Maluku, 15 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan

 

(Materi 6.000 dan TTD)

 

Yayan Supriyatna

Atau surat resmi dari badan narkotika, lembaga, instansi, maupun perusahaan, seperti di bawah ini:

SURAT PERNYATAAN

BEBAS NARKOBA DAN TINDAKAN KRIMINAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                               : Yusuf Raditya

Alamat                                            : Jalan Jombang No. 65, Kelurahan Bintang Sejahtera, Kota Malang

Tempat dan Tanggal Lahir        : Malang, 06 Juni 1995

No. Ujian                                     :  2478576

Program Studi                           : Psikologi

Menyatakan bahwa tidak akan dan tidak pernah terlibat dalam penggunaan dan pendistribusian barang-barang yang masuk dalam golongan narkotika dan obat-obatan terlarang, psikotropika, zat adiktif, terorisme, dan tindakan kriminal lainnya yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Negara Indonesia.

Apabila saya terbukti melanggar pernyataan yang dibuat ini, maka saya bersedia untuk dikeluarkan dari Universitas Merdeka Malang dan bersedia mengganti semua biaya beasiswa yang sudah dikeluarkan.

Sekian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sadar dan tidak ada paksaaan dari pihak manapun.

 

Malang, 20 Juni 2020

Mengetahui,

Orang Tua/Wali Mahasiswa                                                       Yang menyatakan, Mahasiswa

 

(………………………..)                                                                  (……………………………..)

Surat Pernyataan Belum Menikah

Surat Pernyataan Belum Menikah

Biasanya berlaku sebagai syarat untuk mengikuti pelatihan, pendaftaran sekolah, dan melamar pekerjaan. Berikut ini contohnya:

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Saya yang beridentitas di bawah ini:

Nama                                            : Anandito Rahmat

No. KTP                                       : 8657365765769756

No. Peserta                                 : 756976982576

Agama                                        : Islam

Alamat                                       : Jalan Buah Batu No. 87, Bandung, Jawa Barat

Tempat dan Tanggal Lahir   : Bandung, 9 Oktober 1997

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa belum pernah menikah dan sanggup untuk menunda pernikahan hingga pendidikan di Sekolah Tinggi  Informatika Negara selesai. Apabila di kemudian hari terbukti ada yang tidak beres, maka saya siap menerima semua konsekuensi yang ditetapkan oleh pihak STIN.

  1. Mengganti biaya selama proses seleksi mahasiswa dan pendidikan di Sekolah Tinggi Informatika Negara.
  2. Dikeluarkan secara tidak hormat dari Sekolah Tinggi Informatika Negara.

Sekian surat pernyataan ini yang dibuat secara sadar dan sukarela, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Saya ucapkan terimakasih atas perhatiannya.

 

Bandung, 05 Juli 2020

Mengetahui                                                                                                Pembuat Pernyataan

Materai (6000)

(…………….)                                                                                                  (…………….)

Terdapat contoh lainnya yang bisa Anda gunakan. Adapun contoh lainnya ialah sebagai berikut ini:

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                                  : Nadia Mustika Rahayu

Jenis Kelamin                                  : Perempuan

Warganegara                                   : Indonesia

Agama                                              : Islam

Pekerjaan                                        : Administrasi PT. Jaya Baya

Tempat dan Tanggal Lahir         : Jakarta, 14 Agustus 1995

Alamat                                            : Jalan Anggrek No. 67, Jakarta Pusat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya masih berstatus perawan dan belum pernah menikah dengan siapapun sebelumnya, baik resmi secara negara maupun resmi secara agama.

Demikian pernyataan ini dibuat. Apabila di kemudian hari ditemukan kepalsuan dan kesalahan saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku.

 

Jakarta, 09 Mei 2020

Yang Menyatakan

 

Materai 6.000

Nadia Mustika Rahayu

Surat Pernyataan Kehilangan Dokumen

Surat Pernyataan Kehilangan Dokumen

Berikut ini adalah contoh pernyataan kehilangan slip SPP yang sering terjadi pada mahasiswa semester akhir:

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN SLIP SPP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                            : Aditya Zoni

Tempat dan Tanggal Lahir      : Tangerang, 20 Oktober 1999

NIM                                             : 9378758685

Jenis Kelamin                          : Laki-Laki

Jurusan                                     : Antropologi

Program Studi                         : Antropologi

Semester                                  : 4

Alamat                                     : Jalan Kertoraharjo No. 87, Malang

Adalah benar Mahasiswa Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Brawijaya yang telah kehilangan slip SPP Semester 1-3 di Jalan Adityawarman saat akan berangkat ke kampus sejak dari tanggal 08 Oktober 202.

Oleh karena itu, kami mohon kepada Bapak Kepala Sub Kepegawaian dan Keuangan FISIP Universitas Brawijaya kiranya dapat mengeluarkan surat keterangan sebagai pengganti slip SPP yang hilang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Terimakasih atas bantuan dan perhatiannya.

 

Malang, 10 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan

 

Materai 6000

 

Aditya Zoni

NIM: 9378758685

Nah, jika Anda kehilangan Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) dan diperintah untuk membuat surat pernyataan kehilangan oleh kepolisian, maka bisa mencontoh di bawah ini:

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                 : Rida Lestari

Alamat                              : Dsn. Sukamaju Ds. Sukarame Kec. Cinta Kasih Kab. Jombang

Jenis Kelamin                : Perempuan

Kewarganegaraan        : Indonesia

No. KTP                         : 8757685695876

Bersamaan dengan datangnya surat ini saya menyatakan bahwa pada hari Senin tanggal 05 September 2020 telah kehilangan Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) dengan rincian data:

Kendaraan: No. Polisi               :

No. Rangka: No. Mesin              :

Atas nama: Alamat                    :

STNK tersebut hilang dalam perjalanan dari Jombang sampai Banyuwangi. Sekian surat pernyataan ini dibuat untuk keperluan mengurus STNK yang baru. Jika suatu saat terbukti ditemukan ada hal yang tidak benar, maka saya sanggup menerima segala proses hukum yang berlaku.

Jombang, 06 September 2020

 

Yang Menyatakan

 

Rida Lestari

Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Hutang

Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Hutang

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR HUTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama               : Galih Saputra

Alamat              : Jalan Kembangsore No. 98, Jakarta Utara

No. KTP           : 77658756876

Dengan ini menyatakan bahwasanya:

Saya telah melakukan peminjaman uang kepada Sdr. Nizar Aditya sebesar Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) pada tanggal 17 September 2020.

Saya berjanji akan mengembalikan pinjaman tersebut saat tiba waktunya jatuh tempo, yaitu pada tanggal 01 Januari 2021.

Apabila saya belum bisa mengembalikan pinjaman tersebut melebihi jangka waktu di atas, saya mohon kesediaan dari Sdr. Nizar Aditya untuk memberikan tambahan waktu 30 hari lagi.

Saya siap bertanggung jawab dan berproses secara hukum, apabila belum mampu membayar pinjaman melebihi batas waktu yang telah disepakati.

Demikian surat ini saya buat sebagaimana adanya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

 

Jakarta, 18 September 2020

Yang Membuat Pernyataan

 

(Materi 6000)

Galih Saputra

Contoh Surat Pernyataan Tidak Mengulangi Kesalahan

Contoh Surat Pernyataan Tidak Mengulangi Kesalahan

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGULANGI KESALAHAN

No-02/3/11/2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                               : Mashuri

Tempat dan Tanggal Lahir        : Surabaya, 10 Agustus 2005

Kelas                                              : IX

Sekolah                                         : MTs Hidayatul Mubtadiin

Menyatakan bahwa benar adanya saya siswa MTs Hidayatul Mubtadiin. Saya berjanji tidak akan nakal lagi dan membuat kericuhan. Saya bersedia untuk lebih disiplin lagi dalam mengikuti semua pelajaran di sekolah sekaligus menaati peraturan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ditemukan kesalahan pada diri saya, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi yang berlaku. Termasuk dikeluarkan dengan tidak hormat dari Mts. Hidayatul Mubtadiin.

Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar sepenuhnya, baik jasmani ataupun rohani dan tanpa paksaan dari pihak manapun, dengan harapan digunakan untuk sebagaimana mestinya.

Surabaya, 02 Oktober 2020

 

Mashuri

 

Mengetahui,                                                                             Pengasuh,

 

Kepala Sekolah MTs. Hidayatul Mubtadiin                      Pondok Pesantren Hidayatul Mubtadiin

Saifullah Yusuf, S.Pd, M.Pd                                                 KH. Syaifuddin Zuhri

Nah, sedangkan contoh di bawah ini untuk kesalahan kepada orang lain apabila ia mensyaratkannya agar tuntutan di kepolisian bisa dicabut. Berikut contohnya:

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGULANGI KESALAHAN

No-02/3/11/2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                           : Syaifuddin

Tempat dan Tanggal Lahir     : Surabaya, 10 Agustus 2005

Alamat                                        : Jalan  Hj. Sadikin No. 7, Kelurahan Makobu, Kecamatan Banjardowo, Kabupaten Banjararum

Menyatakan bahwa benar adanya saya sudah melakukan kesalahan fatal dengan memberikan komentar negatif pada instagram saudara Jauhari. Saya berjanji tidak akan melakukan hal itu lagi dan membuat kericuhan. Saya bersedia untuk lebih disiplin lagi dalam mengikuti semua aturan UU ITE. Oleh karena itu, saya memohon kepada saudara Jauhari untuk mencabut tuntutannya di kepolisian.

Apabila di kemudian hari ditemukan kesalahan pada diri saya, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi yang berlaku. Termasuk dituntut dalam pengadilan sesuai hukum yang berlaku.

Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar sepenuhnya, baik jasmani ataupun rohani dan tanpa paksaan dari pihak manapun, dengan harapan digunakan untuk sebagaimana mestinya.

 

Surabaya, 02 Oktober 2020

 

Syaifuddin

Surat Pernyataan Tidak Sedang Bekerja

Surat Pernyataan Tidak Sedang Bekerja

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG BEKERJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                               : Ahmad Alfan

Tempat dan Tanggal Lahir        : Jakarta, 02 Februari 1999

Alamat                                           : Jalan Anggrek No. 10, Jakarta Pusat

Agama                                           : Islam

Saya menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwasanya saya sedang tidak terikat wajib bekerja dengan perusahaan atau instansi lain.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Saya bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku dan menerima segala tindakan yang diambil oleh perusahaan atau instansi apabila di kemudian hari ditemukan ketidak benaran.

 

Jakarta, 10 November 2019

Yang Membuat Pernyataan

 

(Materi 6000)

Ahmad Alfan

Surat Pernyataan Perjanjian

Surat Pernyataan Perjanjian

Surat pernyataan perjanjian, biasanya dibuat untuk mengantisipasi hal yang tidak diinginkan dalam sebuah kontrak. Baik itu yang berkaitan dengan pekerjaan, harta atau yang lainnya. Inilah contohnya:

SURAT PERNYATAAN PERJANJIAN

No. 18/RM-H/X/2019

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                           : Anton Sujarwo

Alamat                          : Jalan Kembang No. 76, Bantul, Yogyakarta

Jabatan                        : Pimpinan PT. Jaya Abadi

No. KTP                       : 3576785967988

Yang dalam perkara ini bertindak atas nama PT. Jaya Abadi yang kemudian disebut sebagai pihak pertama.

Nama                           : Rahmat Aditya

Alamat                          : Jalan Mulawarman No. 65, Sleman, Yogyakarta

No. KTP                       : 35388757674865

Jabatan                        : Kontraktor PT. Adi Jaya

Yang dalam perkara ini bertindak atas nama pribadi yang kemudian disebut sebagai pihak kedua.

Menyatakan bahwasanya kedua belah pihak (pertama dan kedua) telah menyepakati sebuah perjanjian kerja dengan ketentuan (pasal) sebagai berikut:

Pasal 1

Pihak kedua menerima sebuah pekerjaan dari pihak pertama yaitu pembangunan gedung taman bermain dengan ukuran 30m x 45m selama tiga bulan dimulai sejak perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 2

Terkait material apa saja yang diperlukan adalah tanggung jawab pihak kedua dengan syarat mendapat persetujuan dari pihak pertama yaitu dengan material kualitas pertama.

Pasal 3

Pihak kedua akan menerima upah atau gaji dari pihak pertama sebesar Rp600.000.000,00 (enam ratus juta rupiah) dengan pembayaran yang dilakukan melalui tiga tahap. Tahap pertama yaitu penandatanganan surat perjanjian sebesar Rp200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah). Tahap kedua yaitu pada saat tahap kedua telah memproses pekerjaan hingga 50% sebesar Rp200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah) dan sisanya dibayarkan maksimal dua hari setelah semua pekerjaan selesai.

Pasal 4

Pihak pertama mempunyai hak tidak membayarkan gaji atau upah kepada pihak kedua apabila tidak menyelesaikan tepat waktu, kecuali apabila terdapat perjanjian lebih lanjut.

Demikian surat pernyataan perjanjian ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan sukarela kedua belah pihak.

 

Yogyakarta, 10 November 2019

Yang Membuat Perjanjian

Pihak pertama,

 

Anton Sujarwo

 

Pihak kedua,

 

Rahmat Aditya

Contoh Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan Kerja di Mana Saja

Contoh Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan Kerja di Mana Saja

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                              : Givanka Nesti

Tempat dan Tanggal Lahir        : Bandung, 03 Januari 1997

Nomor KTP                                  : 3536756757865865

Alamat                                          : Jalan Buah Batu No. 87, Bandung

Dengan ini menyatakan apabila saya diterima menjadi karyawan di PT. Sumber Berkah, saya bersedia ditempatkan di kantor cabang mana saja dalam lingkup wilayah Republik Indonesia. Apabila saya tidak memenuhi pernyataan yang dibuat ini, maka saya bersedia diberhentikan secara tidak hormat sebagai karyawan.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

 

Bandung, 20 September 2018

Yang Membuat Pernyataan

 

(Materai 6.000)

Givanka Nesti

 

Contoh lainnya adalah:

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI WILAYAH KERJA KANTOR CABANG BANK MANDIRI SURABAYA

Sehubungan dengan persyaratan yang sebelumnya sudah ditetapkan agar bisa menjadi karyawati di PT. Bank Mandiri tahun 2018, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                           : Zara Maira

Jenis Kelamin                           : Perempuan

Alamat                                        : Jalan Soekarno Hatta No. 43, Surabaya

Tempat dan Tanggal Lahir    : Surabaya, 10 Februari 1998

Pendidikan Terakhir              : S1 Akuntansi

Status                                        : Belum Menikah

No. Telp/Handphone           : 085876546376

Dengan ini menyatakan bersedia di seluruh unit kerja kantor wilayah Bank Mandiri Surabaya. Apabila di kemudian hari saya mengingkari surat pernyataan yang sudah dibuat ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensinya termasuk diproses secara hukum dan dikeluarkan secara tidak hormat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar bisa digunakan sebagaimana mestinya.

 

Surabaya, 07 Juli 2018

Hormat Saya

 

Zara Maira

Surat Pernyataan Sekolah

Surat Pernyataan Sekolah

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

No. ……………………………………………..

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                           : Achmad Iriyanto, S.Pd M.Si

Jabatan                        : Kepala Sekolah

NIK                               : 983758745865786

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama                           : Ismail Mail

Nama Ayah                : Sutejo

Alamat                        : Jalan Melati No. 78, Jakarta

Benar adanya yang bersangkutan adalah siswa SMAN 10 Jakarta. Surat pernyataan ini dibuat dengan tujuan agar bisa digunakan sebagaimana mestinya.

 

Jakarta, 16 April 2015

Hormat Kami

 

Kepala Sekolah

Achmad Iriyanto, S.Pd M.Si

Surat Pernyataan CPNS

Surat Pernyataan CPNS

SURAT PERNYATAAN CPNS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                              : Ananda Dwi

Tempat dan Tanggal Lahir        : Surabaya, 10 November 1997

Agama                                           : Islam

Alamat                                          : Jalan Aditya Warman No. 98 Bali

Dengan ini menyatakan bahwa:

  1. Tidak pernah melakukan tindak pidana kriminal yang mengakibatkan dihukum penjara berdasarkan keputusan yang mempunyai kekuatan hukum.
  2. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat atas permintaan orang lain maupun pribadi sebagai Pegawai Negeri Sipil, POLRI, TNI, ataupun pegawai swasta.
  3. Tidak berkudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri Sipil
  4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah kerja yang ditentukan oleh pemerintah.
  5. Tidak sedang menjadi pengurus atau anggota partai politik.
  6. Bersedia tidak pindah lokasi selama 10 (Sepuluh) tahun.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila ingkar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap dan menerima segala konsekuensi termasuk dilepas jabatan dan dikeluarkan secara tidak hormat.

 

Bali, 25 Juni 2016

Yang Membuat Pernyataan

 

(Materi 6.000)

Ananda Dwi

Beberapa contoh surat pernyataan di atas bisa Anda jadikan contoh atau inspirasi dalam berbagai urusan. Apabila sifatnya berupa perjanjian, kesanggupan atau pernyataan yang harus ditepati maka tambahkan materai, begitupun sebaliknya.

14+ Contoh Surat Pernyataan : Lamaran Kerja, kesanggupan, CPNS Dll (Lengkap)

Leave a Reply